Dr. Michael Repka,

On behalf of the CLADE and SOPLA members we would like to thank you for taking part in our Congress in October 2008, Buenos Aires, Argentina . 

SOPLA has arranged  90 minutes for AAPOS in the first day of Meeting.
CLADE has also organized some symposiums which will include the Smith Ketlewell Eye Research Institute and the  International Orthoptic Association.
We would like you to take part in any of the CLADE´s symposiums or round tables as well.
Is there any specific strabismus topic you would like to discuss?
Once again we are very thankful for accepting our invitation to the

XVII CLADE-SOPLA Congress

Yours sincerely,

Dr. Felisa Shokida                                                              Dr. Marlene Vogel
CLADE President                                                                SOPLA President

Buenos Aires, Argentina                                                     Santiago de Chile

La Dra. Verónica Hauviller se ha convertido en Jefa Emérita del histórico Servicio de Oftalmología del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez de la Ciudad de Buenos Aires. Servicio al que honrara con su dedicación, tanto a la enseñanza como a la asistencia de los niños carenciados.  Verónica pasa a integrar la lista de los grandes que pasaron por esa jefatura; El Dr. Edgardo Manzitti, creador de la Escuela de Oftalmología Infantil no sólo de Argentina sino de Latinoamérica. Todos hemos sido, en última instancia, discípulos del “maestro”. Lo siguieron entre otros grandes, Alberto Ciancia y Angélica Damel, que prestigiaron a ese querido servicio a donde de los lugares más remotos concurríamos para escuchar a los maestros; hace 44 años yo conocí ahí al que fuera luego el amigo de toda mi vida, el ahora Profesor Carlos Souza-Días; También discípulos de ese magnífico equipo que comandado por don Edgardo, tenía a Alberto como el gran maestro de la estrabología Latinoamericana. Verónica no les fue menos, Vero llevó al servicio a un reconocimiento internacional; para que con sus magníficos trabajos sea considerado ya como parte indivisa de la AAPOS de USA. Donde Vero es una más, una de las destacadas y año tras año infaltable y reconocida en sus reuniones anuales. Vero debe ser la Emérito más joven que ha salido de ese servicio, pero no es de lamentar, su labor ha sido muy grande. Deja un servicio de gente joven, trabajadora, muy bien formada, la mayoría en los grandes centros del exterior, y a una nueva Jefa, la Dra. Susana Gamio, su discípula y amiga que tiene categoría y gran fortaleza para poder decirle a Don Edgardo "esté tranquilo, su creación sigue en muy buenas manos" . Las Dras.  Martha Zelter, reconocida por su dedicación y conocimientos en tumores en el niño, la Dra. Alejandra  Tártara en Uveítis, y otros que sería largo enumerar, auguran una continuidad excelente.
La LEOP no podría dejar de reconocer a estos profesionales cuya pasión es estudiar y trabajar para que haya una niñez mejor.
El Coordinador. se ha convertido en Jefa Emérita del histórico Servicio de Oftalmología del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez de la Ciudad de Buenos Aires. Servicio al que honrara con su dedicación, tanto a la enseñanza como a la asistencia de los niños carenciados.  Verónica pasa a integrar la lista de los grandes que pasaron por esa jefatura; El Dr. Edgardo Manzitti, creador de la Escuela de Oftalmología Infantil no sólo de Argentina sino de Latinoamérica. Todos hemos sido, en última instancia, discípulos del “maestro”. Lo siguieron entre otros grandes, Alberto Ciancia y Angélica Damel, que prestigiaron a ese querido servicio a donde de los lugares más remotos concurríamos para escuchar a los maestros; hace 44 años yo conocí ahí al que fuera luego el amigo de toda mi vida, el ahora Profesor Carlos Souza-Días; También discípulos de ese magnífico equipo que comandado por don Edgardo, tenía a Alberto como el gran maestro de la estrabología Latinoamericana. Verónica no les fue menos, Vero llevó al servicio a un reconocimiento internacional; para que con sus magníficos trabajos sea considerado ya como parte indivisa de la AAPOS de USA. Donde Vero es una más, una de las destacadas y año tras año infaltable y reconocida en sus reuniones anuales. Vero debe ser la Emérito más joven que ha salido de ese servicio, pero no es de lamentar, su labor ha sido muy grande. Deja un servicio de gente joven, trabajadora, muy bien formada, la mayoría en los grandes centros del exterior, y a una nueva Jefa, la Dra. Susana Gamio, su discípula y amiga que tiene categoría y gran fortaleza para poder decirle a Don Edgardo "esté tranquilo, su creación sigue en muy buenas manos" . Las Dras.  Martha Zelter, reconocida por su dedicación y conocimientos en tumores en el niño, la Dra. Alejandra  Tártara en Uveítis, y otros que sería largo enumerar, auguran una continuidad excelente.

La LEOP no podría dejar de reconocer a estos profesionales cuya pasión es estudiar y trabajar para que haya una niñez mejor.

El Coordinador.

Caso Clínico

 

Niña de 2 años 6 meses desarrolla leucocoria y endotropia del ojo izquierdo (Fig 1), evaluada por oftalmólogo pediatra constanta la presencia de desprendimiento de retina (DR) en OI con calcificaciones evidenciadas al ultrasonido. Es referida al Servicio de Oncología Ocular al Wills Eye Hospital con diagnóstico de retinoblastoma.

Sin historia familiar de retinoblastoma. Historia de muerte súbita de una prima a los 2 meses de vida. Historia de 3 abortos espontáneos de la madre, sin causa aparente.

Sin historia médica personal  salvo antecedente poco claro de lesiones pigmentadas lineares en el tronco y en algunos pliegues que en gran parte ya se habían desvanecido, dejando cicatrices hipertróficas

Incontinencia Pigmenti, también conocida como  Síndrome Bloch-Sulsberger, está ligada al cromosoma X. Clásicamente se ha descrito con alteraciones cutáneas ( 100%), neurológicas (30%), dentales (60%) y oculares (20%). En base a estos hallazgos se han establecido criterios diagnósticos que permiten establecer el diagnóstico en casos esporádicos o familiares. Interesante es destacar la existencia de DR con calcificaciones como diagnóstico diferencial de retinoblastoma. Si bien es cierto este paciente fue enucleado, el diagnóstico de incontinencia pigmenti había sido realizado previo a la enucleación  lo que hace relevante una completa historia y examen físico para el buen manejo de pacientes sospechosos de retinoblastoma.

Agradecimientos a Jerry Shields MD, Carol Shields MD. Wills Eye Hospital , Philadelphia, PA.

 Dra Maria E Manquez, Chile

m_manquez@yahoo.com

Oncología Ocular

 Si desea obtener el archivo con sus fotografías puede descargarlo al final de esta sección

Dra. María Eliana Mánquez, tras su estadía como fellowship en Estados Unidos:

 “Fue una experiencia inolvidable trabajar con los doctores de Shields”

De regreso en Chile, tras realizar exitosamente un entrenamiento en el Wills Eye Hospital de Filadelfia, la especialista en oncología ocular nos habla de su experiencia y de sus lazos que hasta hoy cultiva con el Dr. Jerry Shields, su esposa Dra. Carol Shields, y el equipo de profesionales del establecimiento, a quienes agradece por el cariño brindado.

Un domingo por la mañana de julio de 2003, una chilena llegaba a Filadelfia para iniciar una experiencia que la marcaría para siempre. Tras arribar al aeropuerto, se dirigió a buscar un departamento y luego de unas horas logró arrendar uno. Después, con la ayuda de unos amigos, fue a una bodega a buscar unos muebles que había comprado por Internet. Al finalizar el día, ya estaba lista para iniciar la aventura.

La Dra. María Eliana Mánquez, oftalmóloga especialista en oncología ocular, recuerda así su llegada al Wills Eye Hospital, centro oftalmológico catalogado como uno de los 3 mejores en Estados Unidos y reconocido como uno de los mejores del mundo en Oncología Ocular. Allí realizó exitosamente durante dos años y medio el Fellowship en Oncologia Ocular, un entrenamiento que la puso en contacto con lo más avanzado en el ámbito de esta subespecialidad.

De su experiencia tiene los mejores recuerdos, tanto en lo profesional como en lo personal. Agradecida del cariño brindado por el Dr. Jerry Shields, jefe del Servicio de Oncología Ocular; su esposa Dra. Carol Shields; y el equipo de profesionales del establecimiento, nos cuenta en esta entrevista su experiencia y nos habla también de sus lazos que hasta hoy mantiene con ellos.

 -Cuéntenos cómo empezó todo.

-En mi residencia de oftalmología de la Universidad Católica trabajé con el Dr. Hernán Iturriaga, encargado de oftalmología pediátrica en el Hospital Roberto del Río. Con él evaluábamos a pacientes pediátricos con todo tipo de problemas.

“En algún momento –continúa-, el Dr. Iturriaga me comentó su preocupación que los pacientes con retinoblastoma tratados en Chile no tenían los resultados tan favorables como en Estados Unidos. Decidimos hacer un estudio de los pacientes vistos los últimos 30 años y lo presentamos en el Congreso Chileno de Oftalmología de 1998. Coincidentemente, el Dr. Jerry Shields, uno de los mejores especialistas en oncología ocular había sido invitado a dicho Congreso. Le presentamos nuestra investigación y le solicité una estadía en el Wills Eye Hospital para conocer cómo trabajaban ellos. Estuve allí en febrero de 1999 y decidí postular al fellowship que ellos imparten. En los tres años siguientes, mientras trabajaba en el Hospital Sótero del Río como oftalmóloga general, realicé los exámenes de convalidación de título de médico en Estados Unidos, lo que significó aprobar una serie de exámenes de medicina, incluso viajando a Estados Unidos para su realización. Postulé al fellowship y fui aceptada en junio de 2002, arribando a Filadelfia en julio de 2003”.

-¿Y cómo fue la adaptación?

-Prácticamente no hubo tiempo para eso. Llegué un domingo a instalarme y el lunes, a las 6 y 45 de la mañana ya estaba en el hospital. De inmediato me destinaron a ver pacientes en las consultas y luego a programar las cirugías del día siguiente.

-¿Y qué le toco realizar?

-Absolutamente todo. Ver pacientes, evaluarlos, hacerles el tratamiento con cirugía o láser, revisar los planes quirúrgicos o de radiación, el manejo post operatorio, el aconsejamiento que es cuando se le explica al paciente las ventajas e inconvenientes del tratamiento. Todo es bastante complejo porque los pacientes norteamericanos son mucho más instruidos y exigentes que los chilenos. Al margen de las actividades clínicas, también se hace mucho énfasis en lo académico por lo que fueron innumerables las charlas y conferencias a las que asistí y participe presentando parte de nuestra experiencia en oncología ocular.

“El horario –agrega- era bastante intenso-. Partíamos a las 6 de la mañana y seguíamos de corrido hasta las 5 de la tarde. Todos, incluso el Dr. Shields y su esposa Carol. Ellos llevan 30 años de servicio y hasta el día de hoy cumplen el mismo horario. Luego de terminar a las 5, nos quedábamos hasta tarde revisando cosas pendientes del día o programando las cirugías del día siguiente o haciendo research. Ello te enseña que, para ser realmente bueno en tu trabajo, tienes que seguir el ejemplo de quienes han demostrado ser los mejores. Ellos están siempre con el paciente, en cada momento. Allí aprendí a valorar la importancia de la entrega que el médico debe tener hacia su paciente”.

“Fuera de eso –continúa-, la formación que brindan los profesionales del Wills Eye Hospital es la mejor del mundo y eso todos lo saben. La generosidad en la entrega de conocimientos o experiencias es extraordinaria, no sólo de las personas que trabajan en oncología, sino en otras subespecialidades como patología ocular, retina y glaucoma. Ellos entienden y valoran el gran esfuerzo de todo extranjero por aprender y trabajar en condiciones que no son las habituales para uno, partiendo por el idioma. Por ello, estoy sumamente agradecida por todo lo que allí aprendí”, concluye.

A manera de anécdota, la Dra. Mánquez nos cuenta las peripecias que debió vivir al tener que tratar a pacientes que no hablaban inglés ni español. “Allí llegaban pacientes de todas partes del mundo. Muchas veces me tocó atender pacientes de Polonia, Rusia, Singapur, Arabia Saudita. Había que ingeniárselas para poder entenderse con ellos, pero finalmente me di cuenta que, a pesar de las diferencias culturales, los pacientes tenían las mismas inquietudes y sufrían por las mismas cosas”, explica.

-Con tanto trabajo, ¿quedaba tiempo libre?

-Sí. Filadelfia es una ciudad preciosa que amerita conocerla y disfrutarla. Y así lo hice. La Universidad de Pensilvania es una de las mejores de Estados Unidos y se caracteriza por ser muy cosmopolita, lo que me permitió tener amigos de distintas culturas, idiomas y religiones. Hay mucha actividad cultural y de muy buen nivel, desde espectáculos de teatro, ópera, ballet y conciertos hasta cosas simples que veías en la calle, donde podías encontrarte con alguien tocando el saxo y resulta que ese tipo es profesor de uno de los institutos de música más prestigiosos que hay en Estados Unidos.

-¿Y el clima, qué tal?

-El invierno es sumamente rudo y el verano también. Me tocó uno de los inviernos más crudos de la década, con fuertes nevazones y temperaturas de hasta 20 grados bajo cero. Respecto al verano, hay un calor húmedo y una temperatura que puede llegar hasta los 42 grados de máxima. El otoño y la primavera casi no existen.

-Más allá de lo académico y profesional, ¿qué enseñanzas le dejó la experiencia?

-Muchas. Se formó un lazo de cariño y agradecimiento que se mantiene hasta el día de hoy. Seguimos siempre en contacto y hemos trabajados en varios proyectos muy interesantes.

-¿Nos puede adelantar algo de ello?

-Trabajamos sobre Técnica de Punción por Aguja Fina de Tumores Oculares, y otro acerca de Manejo de Metástasis Oculares Secundarias a Cáncer de Mama. En ambos casos, los resultados fueron inicialmente presentados en la Academia Americana de Oftalmología en 2004. Terminamos de escribir la investigación el año pasado y está próxima a publicarse. Otros dos temas que me apasionan son los retinoblastomas y las linfomas y sobre ambos trabajamos en un par de papers que se publicarán próximamente.

-Justamente, a propósito de la oncología ocular. ¿Le gustaría difundir esta subespecialidad en Chile?

-Sin duda. Es absolutamente necesario difundir el tema entre la comunidad oftalmológica, médicos de otras especialidades y público en general. Ya lo estamos haciendo, pero queda mucho que hacer, por eso estoy muy agradecida del sitio web de la Sociedad de Oftalmología Pediátrica Latinoamericana que es una muy buena vitrina para ello.

POR JUAN PABLO EPULL

 
o

Catarata Congénita:

 Dr. Fernando Barría V.

Generalidades:

• Las cataratas congénitas son opacidades del cristalino presentes en el nacimiento, que pueden ser por causa desconocida, causa hereditaria, afección infecciosa o metabólica.  Esta presente en un 0.4% de los recién nacidos, pero no siempre compromete la visión.
• Al nacer el cristalino está compuesto por el núcleo (embrionario y fetal) y la cápsula. Por ello la localización de la catarata congénita depende del momento en que sucedió el estímulo cataratogénico.
• La catarata congénita constituye la primera causa de baja visión y la segunda causa de ceguera en niños, siendo responsable entre un 10 y 38% de la ceguera infantil según la región. La prevalencia de ceguera (agudeza visual con corrección menor a 0.05) por catarata infantil puede estar alrededor de 0,4/10 000 niños en los países industrializados. Globalmente se considera que unos 200.000 niños están ciegos por catarata (Noticiero Panamericano. Vol 15 N 3, 1998). Un estudio en Chile (Arch Chil Oftal 50(2) 49-53 1993), demostró que el 12% de los ingresos a escuelas de ciegos eran por cataratas, estimando una prevalencia de ceguera de 1 a 4 casos por 10.000 niños. Hasta el año 1994 en Chile hasta un 15% de las catarata bilaterales se asociaban a rubéola
• La incidencia de catarata congénita bilateral en los países industrializado es de 1 – 3 por 10 000 nacimientos, siendo mayor en los países subdesarrollados debido a otros factores etiológicos como la rubéola (Arch Ophthalmol (120), 1559-65, 2002, Rev Cub Oftal;17(1), 2004). Este estudio demostró una prevalencia de 13.6 por 10.000 niños en un análisis de 55.908 embarazos (periodo 1959-1965). La prevalencia en casos bilateral fue de 6.5 por 10.000 nacidos y en unilateral de 7.1 por 10.000.  Diez años después la prevalencia se reduce a 5.6 por 10.000 niños en un análisis del año 1970 en Inglaterra, debido a la declinación de los casos de rubéola por la vacunación masiva (J Epidemio Com Health 42, 17-23, 1888).  

• La presentación clínica, etiología y tratamiento quirúrgico, así como la rehabilitación óptica del paciente pediátrico difiere notablemente de la catarata de la población adulta y son mandatarias para el resultado visual. La catarata infantil constituye un desafío para el oftalmólogo ya que se enfrenta a dos dificultades: restauración anatómica del globo ocular y evitar la ambliopía.

   Etiología: La etiología es variable de acuerdo a la región analizada, por lo cual es difícil sacar una conclusión sin realizar un estudio local. El año 2001, un estudio en Chile, VIII región (Arch. Chil. Oftalmol. 2001;58(1-2):107-113), constató que un 47% de los casos bilaterales eran hereditarios producidas por tres familias de una región, un 40% por causa desconocida, un 8% por rubéola y otro 5% asociado a síndromes. En los casos unilaterales un 74% eran de origen traumático, un 18% desconocida y un 8% hereditarias. Un análisis más reciente del año 2003 cambio y en catarata pediátrica bilateral un 60% era desconocida, un 30% hereditaria, un 5% metabólica o sistémica, un 3% asociado a TORCH y un 2% con malformaciones oculares. Un estudio en India (Indian J Med 55, (3) 2004.) constato que un 88.4% de las cataratas pediátricas fueron no traumáticas. De estas un 73% eran de causa desconocida, un 15% era secundarias, 7% hereditarias y un 5% por rubéola. Otro estudio en Colombia (Dra. Tamayo y cols, 2004) obtuvo en catarata no traumática que un 57% eran causas genéticas, un 30% causas no definidas y un 8% adquiridas principalmente infecciosas, siendo el resto posiblemente adquiridas.

Antes de la vacunación contra la rubéola las causas infecciosas llegaron a constituir casi el 30% de las causas como fue documentado en el periodo 1959-1960 (Arch Ophthalmol (120), 1559-65, 2002), donde la prevalencia de catarata era de un 13.6% por 10.000. Esta prevalencia se reduce al 5.6 debido a la declinación de los casos de rubéola por la vacunación masiva (J Epidemio Com Health 42, 17-23, 1888).

 Presentación Clínica: Un niño con catarata es difícil de detectar, especialmente si es unilateral, a diferencia del adulto que manifiesta su disminución de visión. Debe buscarse: 

1. Leucocoria: Reflejo blanco de la pupila. Se debe realizar diagnostico diferencial con retinopatía del prematuro, retinoblastoma, desprendimiento de retina, persistencia del vitreo primario o coloboma de coroide entre otras.
2. Nistagmus: Mirada vaga o de búsqueda que indica un mal pronóstico visual, con una agudeza visual no mayor a 20/200 (6/60). Se desarrolla nistagmus en los casos bilaterales totales alrededor del tercer mes de vida.   
3. Estrabismo: La mala visión, por una catarata, afecta la fusión binocular y puede producir una desviación ocular.  
4. Fotofobia: Por dispersión de la luz, en caso lamelar, se puede producir fotofobia.
5. Poca atención visual al ambiente puede ser constatado por los padres.  
6. Pueden asociarse a otras manifestaciones sistémicas que sean evidentes.

Manejo y evaluación:

Frente a un caso de catarata congénita debe realizar una:

1. Anamnesis para consultar por antecedentes familiares, antecedentes de infección intrauterina, ingesta de fármacos o exposición a radiaciones durante el embarazo.  
2. Examen oftalmológico: incluye una evaluación, estimación de la agudeza visual, dilatación pupilar para evaluar la morfología del cristalino, compromiso uni o bilateral y el fondo de ojo. Debe examinarse a los padres y hermanos para descartar una causa hereditaria.
3. Ecografía: Biometría y descartar desprendimiento de retina, hemorragias vítreas, etc.
4. Evaluación Pediatra para descartar enfermedades asociadas y retraso mental.
5. Estudios de laboratorio de acuerdo a caso: glicemia, calcio, fósforo, aminoácidos en la orina, título TORCHS y VDRL (toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus y herpes simple), sustancia reducida por orina después de alimentarse con leche.

 deben considerar lo siguiente:  

1. Inspección: Evaluar leucocoria, tamaño del globo, estrabismo y nistagmus. Un estrabismo, generalmente endotropia, sugiere una ambliopia, por una catarata unilateral o bilateral asimétrica. Un nistagmus indica una mala agudeza visual por una ambliopia sensorial por falta de foco, siendo raro en cataratas evolutivas mayores de un año.

2. Evaluación o estimación de la agudeza visual, lo cual decide el momento de la operación:

- Desde los tres años y medio se puede evaluar con optotipos de Snellen o similares.

- El problema son los niños en edad preverbal. El test de la dominancia ocular (fig. N 1,) es útil en catarata unilateral o bilateral asimétrica. Al ocluir el ojo sano llora o se saca la oclusión indica que la visión del ojo no ocluido es mala. Si no reacciona indica que la visión del ojo no ocluido es buena o con ambliopia leve. En catarata bilateral simétrica, este test no valora diferencia entre ojos y debemos recurrir a otros métodos para determinar la visión y establecer el momento de la cirugía. Aquí parecen los test de mirada preferencial (Fantz 1958), basado en la preferencia de mirar hacia un patrón rayado frente a uno liso. Uno de los más usados en clínica es el método de Teller (fig N 2), que consiste en una serie de tarjetas rectangulares que presentan un orificio central para observar la mirada del niño. Las tarjetas tienen una parte con rayado vertical en frecuencias decrecientes (ciclos/grado) y la otra parte es uniformemente gris. Al reducir la dimensión de las rayas (aumenta la frecuencia) indica una mejor agudeza visual. Este test tiene utilidad desde los tres meses hasta los 12 meses, ya que deja de interesarles y no le prestan atención. La percepción de la luz descarta alteraciones retrocristaliniana. Se debe percibir una luz encendida o apagada y su posición espacial aunque la catarata sea total. En algunos casos se puede recurrir al Electroretinograma (respuesta global de la retina al estímulo luminoso) o a los potenciales visuales evocados (muestra la transmisión de este estímulo por el nervio óptico hasta la corteza occipital) como coadyuvantes de una indicación quirúrgica.

3. Refracción: Una cicloplegia para determinar la refracción, que a veces es difícil por la distorsión de las sombras, lo cual indica una mala calidad de visión.

4. Lámpara de hendidura, para determinar la morfología de una catarata, localización y  densidad de una opacidad, posición del cristalino, etc. además de descartar otras anomalías del polo anterior. Según la evaluación clínica se puede clasificar de acuerdo a la morfología de la catarata en: a. Catarata anterior: Polar anterior (estacionaria y es raro cirugía), piramidal anterior y subcapsular anterior, b. Catarata central: Nuclear (ojos pequeños y puede ser autosómica dominante), sutural y lamelar o zonular (bilateral, ojos normal y adquirida), c. Catarata posterior: Lentícono posterior (unilateral, progresiva, ojo normal con retina sana),  persistencia de vítreo primario hiperplásico (unilateral, ojo pequeño asociado a patología retinal) y Subcapsular posterior, d. Catarata difusa: Catarata en abeto, Cerúlea, Membranosa.

5. Oftalmoscopia: Evalúa el rojo pupilar y el fondo de ojo para descartar otras anomalías asociadas a leucocoria. Si la catarata es densa, que impide ver el polo posterior, se debe realizar una ecografía.   

6. Se termina estudiando patologías oculares asociados, ya sea del segmento anterior (leucoma corneal, microftalmo, glaucoma o VPHP) o del segmento posterior (coriorretinitis, retinopatía rubeólica, hipoplasia de la fóvea).

 Conducta médica ante una Catarata infantil:

Antecedente Familiares:                           CASO HEREDITARIO

                        Morfología:                                                                               POLAR ANTERIOR

LENTICONO POSTERIOR

                   Otras anomalías:                                                                                   TRAUMA OCULAR.

PETERS, RUBEOLA, ETC.

                        INFECCIOSA:                       IgM TORCH, FTA-Abs, etc.

                        METABÓLICA:        Galactosemia, Hipotiroidismo (fosfemia, calcemia) o Lowe (aa urinarios).

Tratamiento Quirúrgico: